공동육아나눔터“꿈도담터”가입신청서

신청자 인적사항

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품앗이 소식을 e-mail로 받겠습니다.
☐예  ☐아니오

직  업

자  녀

이름

성별

생년월일

어린이집/유치원

품앗이

희망 품앗이 형태 (복수응답 가능)	돌봄 (등하교지원, 일시·긴급 돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서)	나눔 (반찬, 육아· 교육·생활용품)	소통 (육아·생활정보, 가족교육· 상담)	기타	활동 주기
						□ 매일 □ 주 2~3회 □ 주 1회 □ 월 1~3회

희망하는

품앗이친구

□ 가까운 지역

□ 아이들 나이 및 학습수준

□ 엄마들 성격 및 호감도

이용여부

□ 품앗이는 처음입니다.        □ 품앗이 활동을 해 본 적 있어요.

기  타

□ 맞벌이가정 해당 유무:

□ 기타:

회원가입 동의서

위 본인은 파주시 건강가정지원센터에서 실시하는 공동육아나눔터 이용 수칙을 지키며,

공동육아나눔터 이용(가족품앗이 활동)을 신청합니다.

공동육아나눔터 이용 시 발생하는 안전사고에 대한 책임은 부모에게 있습니다.

3. 공동육아나눔터 활동 관련하여 사진 및 홍보를 위한 촬영에 동의합니다.

파주시 공동육아나눔터 이용 약관에 동의합니다. □

(□에 체크해 주세요)

2019년      월     일

신청인         (인)

파주시 건강가정‧다문화가족지원센터장 귀하

공동육아나눔터 개인정보 수집․이용 및 제공동의서

개인정보 수집·이용 및 제공동의서(안)

공동육아나눔터 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 공동육아나눔터, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)

○ 공동육아나눔터 이용에 대한 동의(필수)

개인정보 항목	프로그램 신청 및 과거 서비스 이용 정보
	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일
	확인서류	맞벌이가정 취업 확인서류 등 ※ 회원등록을 위한 최초 실명인증 후 개인정보 관련서류는 별도 보관하지 않음(즉시 반환 또는 폐기 예정)
	위 항목의 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정ㆍ다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	① 개인식별 및 서비스 이력관리 ② 서비스 이용에 따른 만족도 조사 ③ 건강가정ㆍ다문화가족지원센터 관리 - 실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원
보유 및 이용기간	(문서관리) 해당서비스 지원기간 ※ 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기 (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
위와 같이 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 서비스의 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

2019년      월       일

본인   성명               (서명 또는 인)

(만 14세미만 아동인 경우)  법정대리인   성명               (서명 또는 인)

* 법정대리인의 본인과의 관계 :

* 법정대리인 전화번호 :

파주시 건강가정·다문화가족지원센터 귀하